2022年6月18日19時50分許，龍崗區(qū)龍城街道愛南路368號深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司發(fā)生一起機械傷害死亡事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》（國家市場監(jiān)督管理總局令第50號），以及《深圳經濟特區(qū)特種設備安全條例》，受龍崗區(qū)政府委托，市市場監(jiān)督管理局龍崗監(jiān)管局牽頭，成立了由區(qū)應急局、區(qū)總工會、龍城街道辦、龍崗公安分局組成的事故調查組，組長由市市場監(jiān)督管理局龍崗監(jiān)管局局長黃建洪擔任，副組長由市市場監(jiān)督管理局龍崗監(jiān)管局副局長楊緯華擔任。調查情況如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位及人員基本情況

深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司成立于2019年10月21日，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5FW41E6K；登記住所：深圳市龍崗區(qū)龍城街道新聯(lián)社區(qū)愛南路368號3單元101號1樓-3樓；法定代表人：姚石城（男，33歲，漢族，身份證

住址為廣東省揭陽市）；經營范圍：餐飲服務、餐飲配送、預包裝食品零售、酒類零售、煙草制品零售。該公司為雜物

電梯（即涉事傳菜電梯）的使用單位。

執(zhí)行董事:徐團輝(男,43歲,漢族,身份證住址為廣東省揭東縣),系深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司實際管理人，負責

全面工作。電梯維修工羅元林，男，漢族，50歲，身份證住址為湖南省桂陽縣；持有深圳市市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的特種設備作業(yè)人員證，作業(yè)證編號同身份證號，持證項目：電梯修理，批準日期：2021-07，有效期至：2025-06。羅元林為深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司的雜物電梯提供臨時維修服務。

（二）涉事設備情況

事故發(fā)生后，深圳市市場監(jiān)督管理局龍崗監(jiān)管局委托深圳市質量安全檢驗檢測研究院對雜物電梯進行技術鑒定，2022年6月24日，深圳市質量安全檢驗檢測研究院出具了《特種設備事故技術鑒定報告》（報告編號：2022SG01）。

設備狀況如下：涉事設備為雜物電梯，該雜物電梯4層4站4門，其中4樓停用，載重量200kg；轎廂尺寸：0.8m*0.8m*0.8m，分上下兩隔層，每層高度0.4m，地臺式，層門地坎及傳菜臺面距離地面0.9m，開門方式為垂直手動開門。該電梯投入使用前未辦理使用登記，未經監(jiān)督檢驗。

電梯轎廂2樓平層狀態(tài)

二、事故經過和救援處置情況

（一）事故經過

2022年6月18日19時51分許，深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司的傳菜員溫寧進入二樓茶水間工作，19時53分許，溫寧探身進入雜物電梯轎廂上隔層，雜物電梯啟動下行，將溫寧頭部夾在電梯轎廂上隔層與傳菜臺之間。

（二）應急救援處置情況

2022年6月18日19時53分許，溫寧頭部被夾在雜物電梯轎廂上隔層與傳菜臺之間，溫寧呼救，工友聽到呼救聲后跑來救援，關閉雜物電梯電源開關后，合力把雜物電梯轎廂撬高，將溫寧拉出放置地面。救援過程中有人撥打120急救電話、119救援電話、110報警電話。20時03分許，120急救人員到達現場后，立即對溫寧進行檢查，發(fā)現其已無生命體征，現場宣布溫寧死亡。接到事故報告后，市市場監(jiān)督管理局龍崗監(jiān)管局、區(qū)應急管理局、龍城街道辦事處、愛聯(lián)派出所等單位有關人員立即趕赴事故現場開展調查處理，啟動事故應急預案，妥善處理事故善后事宜，并在第一時間將該起事故上報至區(qū)總值班室和市市場監(jiān)督管理局、市應急管理局。該起事故應急處置中，政府相關部門以及公安機關、龍城街道辦事處接到事故報告應急響應迅速，響應程序正確，未出現政府相關部門(單位)和工作人員失職、瀆職現象。

三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失情況

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡，死者：溫寧，男，漢族，50歲，廣西桂平人，生前系深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司的傳菜員。

（二）事故造成的直接經濟損失

造成直接經濟損失為90萬元人民幣，主要是死者喪葬費、親屬撫恤費共計90萬元。2022年6月21日，相關單位與死者家屬簽訂了《調解協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計人民幣90萬元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

四、調查情況

（一）現場勘查情況

1.雜物電梯二樓層門設置于茶水間內，茶水間內無監(jiān)控攝像，茶水間外設有一臺監(jiān)控攝像設備。

2.事發(fā)時，雜物電梯轎廂停在2樓平層位置以下約0.6米處，轎門處于打開狀態(tài)，露出轎廂上隔層。上轎門下緣有變形，可見血跡，中間隔板無變形。

3.2樓雜物電梯急停按鈕失效，層門電氣開關被塑料扎帶捆扎，層門電氣開關失效。

4.事發(fā)時，鑒于雜物電梯轎廂除下層一碟菜品外，接近無載狀態(tài)，如有機械故障，轎廂在對重重量的作用下將會上行，結合現場制動器和曳引鋼絲繩狀態(tài)完好的情況，排除雜物電梯存在機械故障可能，判定事發(fā)時雜物電梯處于下行狀態(tài)。

（二）其他調查情況

1.根據筆錄顯示事發(fā)時溫寧頭部在電梯轎廂內，身體在轎廂外，彎著腰趴在傳菜臺面，腳著地。

2.根據筆錄顯示，溫寧生前曾被其他同事看到將頭伸入雜物電梯內，同事勸說其不要將頭伸進去，有事可以用對講

機溝通聯(lián)系，溫寧不聽勸阻。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

1、雜物電梯2樓層門電氣開關功能失效導致雜物電梯在開門狀態(tài)下向下運行，不能停止。2樓層門電氣開關被塑料扎帶捆扎

2、死者溫寧忽視安全，冒險將頭部伸入雜物電梯內。

（二）間接原因

1、深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司安全管理不到位，使用無證且未經定期檢驗的雜物電梯，未確定電梯使用管理人，未依法履行電梯使用管理職責，未建立電梯使用安全管理制度和技術檔案，未按要求實施維護保養(yǎng)，未能及時發(fā)現并消除雜物電梯2樓層門電氣開關失效的安全隱患。對雜物電梯使用人員的安全教育培訓不到位，傳菜工缺乏安全操作

基本技能。

2、電梯維修工羅元林作為電梯專業(yè)技術人員，違規(guī)為未辦理使用登記、未經定期檢驗合格的特種設備提供維修服

務，且未向有關部門報告相關情況。

（三）事故性質

經過對事故調查分析，該起事故是一起因企業(yè)安全生產主體責任不落實，安全管理不到位，作業(yè)人員忽視安全而導

致的生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司違規(guī)使用未經檢驗的雜物電梯，未落實安全生產主體責任，安全管理不到位，未能及時發(fā)現并消除雜物電梯2樓層門電氣開關被塑料扎帶捆扎導致電梯可開門運行的嚴重安全隱患，導致事故發(fā)生，其行為違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第三十二條第一款、第三十四條的規(guī)定，對事故負有責任，建議由市場監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第（一）項的規(guī)定，對深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司給予行政處罰。

（二）深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司的執(zhí)行董事徐團輝，作為單位主要負責人，未依法履行特種設備安全管理職責，督促檢查本單位安全生產工作不力，未及時消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第十三條第一款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由市場監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九

十一條第（一）項的有關規(guī)定，對徐團輝給予行政處罰。

（三）羅元林作為電梯專業(yè)技術人員，為無證且未經定期檢驗的雜物電梯提供維修服務,雜物電梯未經定期檢驗合格，存在安全隱患，羅元林未將此情況報告給有關部門，對事故的發(fā)生負有責任，其行為涉嫌違反了《特種設備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》第五條第二款，建議由市場監(jiān)督管理部門依據《特種設備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》第二十三條第一款

第（三）項的有關規(guī)定，撤銷其特種設備作業(yè)人員證。

（四）溫寧忽視安全，冒險將頭部伸入雜物電梯內，導致事故發(fā)生，對本起事故負有責任，因已死亡，建議不追究其事故責任。

七、相關部門履職情況

（一）龍城市監(jiān)所履職情況

深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司位于龍城市監(jiān)所監(jiān)管四隊（下簡稱四隊）的轄區(qū)，四隊曾因處理投訴舉報、專項任務、系統(tǒng)任務等事由對該公司進行檢查。1、投訴舉報的處理：四隊曾兩次處理涉該公司的投訴工單，一宗為價格投訴，另一宗為控煙投訴。2021年6月17日接到價格投訴后，四隊工作人員到該酒樓大堂就餐區(qū)域核查菜品價格，發(fā)現酒樓根據例牌、中份、大份分別明碼標價，現場未發(fā)現違法行為。2021年12月27日，四隊接到12345熱線轉來的有客人投訴旁桌客人吸煙的工單后，通過電話了解有關情況，并口頭警告酒樓做好禁煙工作，禁止在店內吸煙，否則將被嚴厲處罰。2、專項任務的處理：2021年4月，由謝忠意副所長

帶隊，組織該公司52人乘坐大巴車到疫苗接種點接種疫苗，未安排現場執(zhí)法檢查任務。2021年12月22日，四隊對該酒樓海鮮檔口開展海鮮計量專項檢查，由于計量檢查須在當事人無準備之時迅速把砝碼放上秤，以免其調秤，檢查人員直接將車停到位于停車旁的海鮮檔，迅速開展檢查，未發(fā)現計量違法行為，因趕著去另一家海鮮餐飲店檢查及處理其他投訴，未對酒樓內海鮮檔以外的地方進行檢查。3、系統(tǒng)任務的處理：2020年6月23日、2021年3月24日、2022年6月27日分別對該酒樓進行食品安全量化檢查，每次開出《深圳市餐飲服務食品安全量化檢查表》一份。根據《中華人民共和國特種設備安全法》、《深圳經濟特區(qū)特種設備安全條例》的規(guī)定，對特種設備實施監(jiān)督管理，對違反特種設備相關法律法規(guī)的行為依法進行查處，是市場監(jiān)督管理部門的職責。

龍城市監(jiān)所監(jiān)管人員未發(fā)現并依法處置涉事雜物電梯，存在履職不到位的情況，建議市市場監(jiān)督管理局對相關人員做進一步調查處理。

（二）區(qū)工業(yè)和信息化局履職情況

區(qū)工業(yè)和信息化局的履職情況如下：1、年初制訂《深圳市龍崗區(qū)工業(yè)和信息化局關于印發(fā)<深圳市龍崗區(qū)工業(yè)和信息化局2022安全管理工作方案>》，并按方案開展安全管理工作；2、建立龍崗大型商超工作微信群，在群里召集開展多次視頻安全會議，另指導督促商超綜合體內的餐飲單位開展燃氣使用自查工作；3、于2022年4月制訂《關于印發(fā)<深圳市龍崗區(qū)工業(yè)和信息化局納管行業(yè)領域安全生產隱患大排查大整治實施方案>》，并按方案開展安全管理工作；4、“七一”期間，局領導帶隊開展安全督導檢查；5、根據市商務局統(tǒng)籌安排，組織龍崗大型商超內單位開展2022年“安全生產月”和“安全生產萬里行”線上安全培訓。目前區(qū)工信局對餐飲業(yè)開展的指導督促安全生產工作，主要側重點在于大型商超、綜合體內經營的餐飲單位。區(qū)工業(yè)和信息化局是餐飲業(yè)的行業(yè)主管部門，根據“管行業(yè)必須管安全”的原則，以及《國務院安全生產委員會關于印發(fā)<國務院安全生產委員會成員單位安全生產工作任務分工>的通知（安委〔2020〕10號)》的要求，商務部門有“指導督促商貿、流通企業(yè)貫徹執(zhí)行安全生產法律法規(guī)，加強安全管理，落實安全防范措施”的職責。另根據《深圳市龍崗區(qū)黨政部門安全管理工作職責規(guī)定》第二十五條，區(qū)工業(yè)和信息化局負有“協(xié)調、督促、指導商貿服務業(yè)(含餐飲及大型商業(yè)綜合體等)貫徹執(zhí)行安全生產法律法規(guī)，加強安全管理”的安全生產管理職責。從履職情況看，區(qū)工業(yè)和信息化局對餐飲業(yè)開展的安全生產指導、督促措施，主要只針對大型商超、綜合體內的餐飲單位，對餐飲行業(yè)整體的安全生產管理工作不到位。建議區(qū)工信局向區(qū)安委辦作書面檢查并提出相應整改措施。

八、事故防范和整改措施

（一）深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司應認真總結汲取此次事故的教訓，按照《安全生產事故隱患排查治理暫行規(guī)定》的要求，開展全面的隱患排查工作，對存在的安全隱患逐一進行檢查，并積極組織整改；應建立健全并落實完善各項安全生產管理規(guī)章制度，落實各級部門、工作人員、崗位安全生產責任制，加強日常檢查和對生產作業(yè)過程的監(jiān)管，及時排除隱患，及時發(fā)現并制止員工的不安全操作行為，防止事故再次發(fā)生；應加強對公司員工的安全教育和培訓，增強員工的安全意識，認識雜物電梯機械傷害風險，保證員工具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度。

（二）市場監(jiān)督管理部門應加強對特種設備的監(jiān)管工作，開展隱患排查整治，摸清底數，嚴厲打擊特種設備無證使用等違法行為，督促特種設備使用單位嚴格按照《中華人民共和國特種設備安全法》等相關規(guī)定，建立健全特種設備崗位責任、隱患治理、應急救援等安全管理制度，制定操作規(guī)程，建立特種設備安全技術檔案，開展特種設備安全使用宣傳教育工作。

（三）電梯維保行業(yè)各企業(yè)應認真總結汲取此次事故的教訓，建立健全并落實完善各項安全生產管理規(guī)章制度，落實各級部門、工作人員、崗位安全生產責任制，加強對公司員工的安全教育和培訓，嚴格管理公司維保人員，嚴禁維保人員為違規(guī)特種設備提供維修服務，并要求維保人員工作中如遇到違規(guī)使用設備或設備存在安全隱患的情況，須及時向公司或監(jiān)管部門報告。

（四）區(qū)工業(yè)和信息化局（區(qū)商務局）應加強對餐飲業(yè)的安全生產管理工作，采取必要措施，指導督促餐飲業(yè)貫徹執(zhí)行安全生產法律法規(guī)，加強安全管理，落實安全防范措施。

九、事故調查組人員組成（見附表）

深圳市聚興海鮮城餐飲有限公司“6·18”

機械傷害死亡事故調查組

2022年9月30日